軽度者（要支援1・2または要介護1,自動排泄処理装置については要介護3以下）に該当する方が、福祉用具貸与を利用する際に使用します。

1. 軽度者への福祉用具貸与状況確認兼届出書
2. サービス担当者会議の要点（第4表）
3. 支援経過記録（直近3か月分）
4. 医学的な判断の確認をした書類

※4については、サービス担当者会議等の記録に医師の医学的な所見による判断が明記されている場合には、添付を省略することができます。