軽度者への福祉用具貸与状況確認兼届出書
ページ番号 211-789-179
最終更新日 2023年12月19日
軽度者への福祉用具貸与状況確認兼届出書
申請書等の用途
軽度者（要支援1・2または要介護1,自動排泄処理装置については要介護3以下）に該当する方が、福祉用具貸与を利用する際に使用します。
提出書類（添付書類）
軽度者への福祉用具貸与状況確認兼届出書
様式
軽度者への福祉用具貸与状況確認兼届出書（PDF：114KB）
軽度者への福祉用具貸与状況確認兼届出書（XLSXファイル：22KB）
軽度者への福祉用具貸与状況確認兼届出書（記入例）（PDF：124KB）
関連リンク
PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Readerが必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Adobe Acrobat Readerのダウンロードへ