軽度者への福祉用具貸与状況確認兼届出書
ページ番号 211-789-179
最終更新日 2023年2月16日
軽度者への福祉用具貸与状況確認兼届出書
申請書等の用途
軽度者(要支援1・2または要介護1,自動排泄処理装置については要介護3以下)に該当する方が、福祉用具貸与を利用する際に使用します。
提出書類(添付書類)
軽度者への福祉用具貸与状況確認兼届出書
様式
軽度者への福祉用具貸与状況確認兼届出書(PDF:114KB)
軽度者への福祉用具貸与状況確認兼届出書(XLSXファイル:22KB)
軽度者への福祉用具貸与状況確認兼届出書(記入例)(PDF:124KB)
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