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児童館・児童センター 利用申請書 

最終更新日 2021年4月1日

利用申請書について

西東京市立児童館・児童センターを利用する際には、利用申請書の提出が必要です。
毎年度に一回、利用申請書を提出して頂き、利用者として登録します。

申請が必要な方

0歳から18歳未満の子ども。
1人につき1枚の利用申請書の提出が必要です。
利用する本人または保護者の方等が、利用する施設に提出してください。

申請書類

「西東京市立 児童館・児童センター 利用申請書」
各施設で用意しています。(年度ごとに色が変わります)
児童館・児童センターのおたよりに印刷されている用紙や下記の様式からダウンロードして印刷した用紙でも提出可能です。

受付窓口

利用する施設の職員に提出してください。
複数の施設をご利用する場合は、施設ごとに利用申請書の提出が必要となります。

受付期間

随時、受付しております。
今年度(4月1日から翌年3月31日まで)初めて利用する際に必要事項をご記入の上、提出をお願い致します。
注記:この申請書の連絡先は、事故や災害時及び連絡が必要な時に使用するため、日中つながりやすい電話番号のご記入をお願いします。

様式


利用申請書の見本

用紙:A4タテ(上半分は説明、下半分が利用申請書)

関連リンク

お問い合わせ

このページは、児童青少年課が担当しています。

市役所田無第二庁舎 〒188-8666 西東京市南町五丁目6番13号

電話:042-460-9843

ファクス:042-420-2892

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