利用料金の減免を受けるときに使用

（1）生活保護受給世帯
（2）住民税非課税世帯

病児・病後児保育事業収入状況報告書（押印の必要あり）
※1月1日現在、西東京市に住んでいない方は、非課税証明書が必要
※収入状況の報告が必要な方は、毎年提出してください。

利用を希望する病児・病後児保育室へ提出

（1）病児保育室　ありあ
南町五丁目11番8号
電話：042-439-5212

（2）病児保育室　えくぼ
下保谷四丁目2番21号
電話：042-438-7001

（3）病後児保育室　ぱんだ
田無町四丁目27番3号　2階
電話：042-465-0988

減免した利用料金
1日（4時間を超えるとき）　1,000円
半日（4時間以内）　500円

※用紙…A4タテ