診療情報提供書
ページ番号 567-002-840
最終更新日 2022年7月1日
病児・病後児保育施設利用に係る診療情報提供書（3枚複写）
申請書等の用途
病児・病後児保育室を実際に利用する児童の病状について、主治医から情報提供を受けるために使用
※市内医療機関（一部を除く）に用意があります
対象者
病児・病後児保育室を利用する児童
提出先
利用する病児・病後児保育室へ提出
※医療機関で記入してもらってください（実物は3枚複写です）
（1）病児保育室 ありあ
南町五丁目11番8号
電話：042-439-5212
（2）病児保育室 えくぼ
下保谷四丁目2番21号
電話：042-438-7001
（3）病後児保育室 ぱんだ
田無町四丁目27番3号 2階
電話：042-465-0988
様 式（見本 ※1枚目のみ掲載）
病児・病後児保育施設利用に係る診療情報提供書（見本）（PDF：164KB）
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お問い合わせ
このページは、幼児教育・保育課が担当しています。
市役所田無第二庁舎 〒188-8666 西東京市南町五丁目6番13号
電話：042-460-9842
ファクス：042-420-2892