西東京市介護予防・日常生活支援総合事業の通所型サービスにおける指定を受けている事業所で、サービスコードA6・A7における事業所評価加算について、申出が必要な事業所に該当する場合は「申出書」の 提出が必要です。
日頃のサービス提供、自立支援を振り返りながら、年度ごとに申請をお願いします。
※事業所所在地の市区町村へ申出を行っている事業所についても、当市への申出が必要です。

（1）新たに令和6年度から算定を希望する事業所
（2）西東京市から令和5年度の「事業所評価加算算定基準判定結果通知書（総合事業）」が届いている事業所で、
令和6年度は算定を希望しない事業所

（1）西東京市から令和5年度の「事業所評価加算算定基準判定結果通知書（総合事業）」が届いている事業所で、
令和6年度も引き続き算定を希望する事業所
（2）令和5年度から引き続き算定を希望しない事業所
　※令和5年度の事業所評価加算算定基準判定結果通知書（総合事業）とは、算定を希望し西東京市に申出を行った事業所に対し、西東京市から算定の可否について通知したものです。

下記の書類をご提出ください。

（1）メールによる提出
f-kourei@city.nishitokyo.lg.jp
※件名に「西東京市事業所評価加算」と記載してください。
※メールにより提出された事業所には、受領メールをお送りします。10月17日（火曜日）までに受領メールが届かない場合には、下記までお問い合わせください。
西東京市健康福祉部高齢者支援課（総合事業事業所担当）
電話：042-464-1311（代表）

（2）郵送又は持参にて下記へ提出
〒188-8666　東京都西東京市南町五丁目6番13号　田無第二庁舎
西東京市健康福祉部高齢者支援課（総合事業事業所担当）

令和5年10月13日（金曜日）必着