介護予防・日常生活支援総合事業について（新規事業所の指定はこちら）
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最終更新日 2026年7月6日
介護事業所の申請届出に係る業務負担軽減のため、電子申請を推奨しております。ご協力をお願いいたします。
新規の事業所指定の場合は、「西東京市介護予防・生活支援サービス事業所の指定について」をご確認のうえ、「事前」に電話にてご連絡ください。
西東京市介護予防・生活支援サービス事業所の指定について（令和8年6月改訂版）（PDF：850KB）
総合事業は各自治体によって実施方法が異なることがあります。
西東京市の総合事業の新規指定申請をお考えの場合は上記を必ず事前にご確認ください。
1 提出方法
原則：電子申請
電子申請を行うにあたり、ID等の取得準備があるため2週間ほどかかります。
（押印のある申請書と印鑑証明書をGビズID運用センターへ郵送する等の手続きを要するため）
※今回は郵送、次回から電子申請という方法も可能ですので、電子申請の積極的なご活用をお願いいします。
※やむを得ず電子申請が行えない場合：「郵送」
西東京市役所 高齢者支援課 介護事業者係（総合事業担当）
西東京市南町五丁目6番13号（田無第二庁舎1階）
2 提出書類
以下で申請に必要な書類をご確認ください。
訪問型
【必須】指定申請に係る添付書類チェックリスト（訪問）（XLSXファイル：16KB）
指定申請書（訪問）※電子申請では不要（XLSXファイル：30KB）
付表1（訪問）※電子申請では不要（XLSXファイル：21KB）
（参考）付表1 （※電子申請では不要。サービス提供責任者が3名以上いる際に使用）（XLSXファイル：14KB）
【必須】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問）（XLSXファイル：35KB）
【必須】事業所の平面図（訪問）（XLSXファイル：10KB）
【必須】利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（訪問）（XLSXファイル：10KB）
【必須】西東京市介護予防・生活支援サービス事業の指定事業所等に係る法人代表者等誓約書（訪問）（XLSXファイル：16KB）
処遇改善加算計画書はこちらのページからダウンロードしてください。※処遇改善を算定しない場合不要
通所型
【必須】指定申請に係る添付書類チェックリスト（通所）（XLSXファイル：15KB）
指定申請書（通所）※電子申請では不要（XLSXファイル：30KB）
付表2（通所）※電子申請では不要（XLSXファイル：30KB）
（参考）付表2 （※電子申請では不要。サービス提供単位が4以上ある際に使用）（XLSXファイル：22KB）
【必須】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所）（XLSXファイル：19KB）
【必須】事業所の平面図（通所）（XLSXファイル：14KB）
【必須】利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（通所）（XLSXファイル：10KB）
【必須】西東京市介護予防・生活支援サービス事業の指定事業所等に係る法人代表者等誓約書（通所）（XLSXファイル：16KB）
西東京市建築物等に係る関係法令確認書（通所）※提出については記載方法を参照（XLSXファイル：74KB）
処遇改善加算計画書はこちらのページからダウンロードしてください。※処遇改善を算定しない場合不要
3 提出期限
サービス提供開始月の前々月末日
（ただし、末日が土曜日・日曜日・祝日日年末年始の場合は、直前の平日が提出期限となります。）
※新規開設事業者については、参入の意向が決まった段階で、必ず高齢者支援課にご相談ください。
※補正が必要な場合もございますので、期日に関わらず、お早めのご提出をお願いいたします。
その他
西東京市介護予防・日常生活支援総合事業支援計画表及びサービス利用票及びサービス提供票については、以下のページをご確認ください。
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お問い合わせ
このページは、高齢者支援課 介護事業者係が担当しています。
西東京市役所 田無第二庁舎 〒188-8666 西東京市南町五丁目6番13号
電話：042-420-2815
ファクス：042-420-2894