入院、入所及び疾病による事情等により、西東京市の指定医療機関で定期予防接種を受けることができない方を対象に、予防接種にかかった費用の全部又は一部の助成（償還払い）を行います。
　助成を受けるためには、予防接種を受ける前に「定期予防接種実施依頼書交付申請書」を提出し、「定期予防接種実施依頼書」の交付を受けてください。
※「定期予防接種実施依頼書」の発送まで10日程度かかります。余裕をもって申請を行ってください。

接種当日に下記のいずれかに該当する市民

1. 65歳の方
2. 60歳以上65歳未満の方で、心臓、じん臓若しくは呼吸器の機能又はヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能に身体障害者手帳1級程度の障害がある方

以下のいずれかに該当する方で、西東京市の指定医療機関以外で定期予防接種を受ける方

1. 一定期間市外に居住する方
2. 長期にわたり医療機関等に入院又は入所している方
3. 訪問診療による接種を受ける方
4. 疾病の事情により、市の指定する医療機関での定期予防接種が困難な方（医師が作成した意見書（診断書）の添付が必要です。）
5. その他やむを得ない事情により、指定医療機関以外による定期予防接種が必要と認められる方

※西東京市の指定医療機関で定期予防接種を受けることができない方が対象です。
※市外のかかりつけ医での接種など、上記以外の理由は対象外です。

下記のいずれかに該当する市民

1. 年度末年齢65歳、70歳、75歳、80歳、85歳、90歳、95歳、100歳以上の方
2. 接種当日60歳以上65歳未満の方で、ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能に身体障害者手帳1級程度の障害がある方

以下のいずれかに該当する方で、西東京市の指定医療機関以外で定期予防接種を受ける方

1. 一定期間市外に居住する方
2. 長期にわたり医療機関等に入院又は入所している方
3. 訪問診療による接種を受ける方
4. 疾病の事情により、市の指定する医療機関での定期予防接種が困難な方（医師が作成した意見書（診断書）の添付が必要です。）
5. その他やむを得ない事情により、指定医療機関以外による定期予防接種が必要と認められる方

※西東京市の指定医療機関で定期予防接種を受けることができない方が対象です。
※市外のかかりつけ医での接種など、上記以外の理由は対象外です。

　予防接種を希望する医療機関に、予防接種を実施してもらえるかどうかを問合せた結果、実施可能な場合は、予防接種を受ける前に以下の書類を添付して「定期予防接種実施依頼書交付申請書」を提出してください。（郵送での提出可）
　申請書受理後、「定期予防接種実施依頼書」の発送まで10日程度かかります。余裕をもって申請を行ってください。

1. 「定期予防接種実施依頼書」の送付先を記載した返信用封筒（長3封筒・110円切手貼付）
2. 疾病の事情により、市の指定する医療機関での定期予防接種が困難な方は、医師が作成した意見書（診断書）
3. 生活保護受給世帯及び中国残留邦人等支援給付世帯の方は、受給証明書等

　内容審査後に、「定期予防接種実施依頼書」及び「予診票（希望する方）」を郵送します。

　以下の「持ち物」を持って、医療機関等で接種を受けてください。
　※医療機関等が個別に定める接種費用を全額自己負担でお支払いください。

1. 定期予防接種実施依頼書
2. 健康保険証等本人確認書類
3. 西東京市の予診票
4. 接種費用（予防接種の種類・医療機関によって金額が異なります。）

※予約が必要な場合がありますので、医療機関にお問合せください。
※予防接種終了後は、領収書（予防接種の種類と金額がわかるもの）、予診票の「市役所提出用」を忘れずに受け取ってください。いずれかがない場合は、助成金の申請ができません。

　予防接種実施後1年以内（令和6年度の新型コロナワクチン予防接種は令和7年3月31日まで）に、「定期予防接種費用助成申請書兼請求書」に以下の書類を添付して申請してください。審査後に、助成金を振込みます。

1. 予防接種を受ける際に使用した予診票（市役所提出用）の原本
2. 領収証等、接種費用を支払ったこと及び金額を確認できる書類

202-8555
西東京市中町一丁目5番1号
西東京市健康課予防接種担当
（電話：042-438-4021）

※窓口提出の場合は、保谷庁舎保谷保健福祉センター　4階　健康課

　予防接種を受けた日から1年以内（令和6年度の新型コロナワクチン予防接種は令和7年3月31日まで）に申請してください。郵送の場合は、申請期限内に必着となるようご留意ください。

※申請内容や添付書類に不備がある場合や、郵便事情などにより申請期限内に受理できない場合がありますので、早めの申請をおすすめします。