特別な事情により、西東京市の実施指定医療機関で定期予防接種を受けることができない方を対象に、予防接種にかかった費用の全部又は一部の助成（償還払い）を行います。
　助成を受けるためには、予防接種を受ける前に「定期予防接種実施依頼書交付申請書」を提出し、「定期予防接種実施依頼書」の交付を受けてください。

　接種当日に西東京市に住民登録があり、以下のいずれかに該当する方で、市外の医療機関（練馬区、小平市、東久留米市内の実施指定医療機関を除く。）で定期予防接種を受ける方

1　里帰り出産その他の事情により、一定期間市外に居住する方
2　長期にわたり医療機関等に入院又は入所している方
3　疾病等の事情により、市の指定する医療機関での定期予防接種が困難な方
4　その他やむを得ない事情により、市外医療機関による定期予防接種が必要と認められる方

※市外のかかりつけ医での接種など、上記以外の理由は対象外です。
※疾病等の事情により、市の指定する医療機関での定期予防接種が困難な方は、医師が作成した意見書（診断書）の添付が必要です。

償還払いの対象となる予防接種は以下のとおりです。ただし、事前に定期予防接種実施依頼書の交付を受け、対象年齢や適切な接種間隔を守って接種したものに限ります。

ロタウイルス、B型肝炎、ヒブ、小児用肺炎球菌、ジフテリア、破傷風、百日せき、急性灰白髄炎（ポリオ）、結核（BCG）、水痘（水ぼうそう）、麻しん、風しん、日本脳炎、子宮頸がん

1　予防接種を希望する医療機関に、予防接種を実施してもらえるかどうかを問い合わせた結果、実施可能な場合は、予防接種を受ける前に以下の書類を添付して「定期予防接種実施依頼書交付申請書」を提出してください。（郵送での提出可）
　申請書受理後、「定期予防接種実施依頼書」の発送まで10日程度かかります。余裕をもって申請を行ってください。
（1） 母子健康手帳の写し（「出生届出済証明のページ」と「予防接種の記録の全ページ」）
（2） 「定期予防接種実施依頼書」の送付先を記載した返信用封筒（長3封筒・84円切手貼付）
（3） 疾病等の事情により、市の指定する医療機関での定期予防接種が困難な方は、医師が作成した意見書（診断書）

2　内容審査後に、「定期予防接種実施依頼書」を郵送します。

3　予防接種を受ける際は、以下の書類を医療機関に持参してください。予約が必要な場合がありますので、医療機関にお問合せください。
　（1） 定期予防接種実施依頼書
　（2） 母子健康手帳
　（3） 西東京市の予診票
　（4） 接種費用（予防接種の種類・医療機関によって金額が異なります。）

4　予防接種終了後は、領収書（予防接種の種類と金額がわかるもの）、予診票の「市役所提出用」を忘れずに受け取ってください。どちらかがない場合は、助成金の申請ができません。

5　予防接種実施後1年以内に、「定期予防接種費用助成申請書兼請求書」に以下の書類を添付して申請してください。審査後に、助成金を振込みます。
（1） 母子健康手帳等、予防接種を受けたことが確認できる書類
（2） 領収証等、接種費用を支払ったこと及び金額を確認できる書類
（3） 予防接種を受ける際に使用した予診票

202-8555
西東京市中町一丁目5番1号
西東京市健康課予防接種担当
（電話：042-438-4021）

※窓口提出の場合は、保谷庁舎保谷保健福祉センター　4階　健康課

以下の上限額と、支払いされた接種費用を比較して少ない方の額を助成します。

予防接種を受けた日から1年以内に申請してください。郵送の場合は、申請期限内に必着となるようご留意ください。

※申請内容や添付書類に不備がある場合や、郵便事情などにより申請期限内に受理できない場合がありますので、早めの申請をおすすめします。