占用工事がしゅん工したことを届け出て、しゅん工の検査を受けるためのもの。

許可を受けた道路占用工事の申請者及び施工者

道路占用工事しゅん工届　その3（占用者控）　　1部
道路占用工事しゅん工届　その4（道路管理者）＋案内図＋工事写真　各1部

工事写真について　

※着工前の現況、砂埋め、路盤、基層、仕上げなどの施工順に転圧状況やその位置、深さ等がよくわかる写真
※足場、仮囲い等の一時的な占用の場合は、設置前・設置中・設置後の写真

道路課　道路管理係（保谷東分庁舎1階）

占用工事しゅん工後、2週間以内に提出ください。

その他
※写真は本復旧のみでなく仮復旧の埋戻しからの提出になります。
※本復旧にあたり、許可書に「本復旧工事前に、復旧範囲案を市担当者に提出すること」と明記されたものは、仮復旧まで完了後、復旧範囲案を窓口又はメールにて市担当者に提出すること。
※工事競合により他企業によって本復旧を施工する場合は、競合調書が提出されているものに限り仮復旧までの写真でしゅん工を受け付けます。事前に調書を提出していない場合はしゅん工時に競合調書を提出し、本復旧を行う企業を明確にしてください。

様式

※用紙…すべて「A4タテ」