変更届等（地域密着型サービス共通）
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最終更新日 2025年1月20日
変更届について
指定を受けた内容に変更があった場合は、変更があった日から10日以内に以下の様式で市に届け出てください。届出が必要な変更事項及び提出書類については、各サービス種別ごとにご確認ください。変更事項によっては事前にご相談が必要な場合がありますので、各サービス種別ごとの「提出書類一覧」をご確認ください。
また、加算に関する届出は、加算を算定しようとする月の前月15日までに提出していただく必要があります。届出の内容につきましては、こちらをご確認の上、ご提出ください。
補助金を活用して整備した事業所の場合は、補助要綱等の内容を確認し、補助条件等に関わる変更事項の場合は必ず事前に市へ相談してください。
なお、令和6年1月4日（木曜日）より、「電子申請届出システム」での届出も可能となります。詳細は下記のリンクをご確認ください。
介護事業所の指定申請等の「電子申請届出システム」の運用開始について
各サービス共通の様式
※すべての地域密着型サービスで共通です。
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式1）（XLSXファイル：26KB）
介護支援専門員一覧（参考様式7）（XLSXファイル：10KB）
西東京市建築物等に係る関係法令確認書（XLSXファイル：74KB）
サービス種別ごとの様式、提出書類
・必要書類、提出書類一覧
・夜間対応型訪問介護
・地域密着型通所介護
・認知症対応型通所介護
・小規模多機能型居宅介護
付表（小規模多機能型居宅介護）（XLSXファイル：26KB）
・認知症対応型共同生活介護（グループホーム）
別紙3 協力医療機関に関する届出書（XLSXファイル：48KB）
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護
付表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（XLSXファイル：21KB）
・複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）
付表（複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護））（XLSXファイル：30KB）
生活相談員の資格要件のうち、「同等以上の能力を有すると認められる者」の具体的内容について
通所介護及び短期入所生活介護事業所における生活相談員の資格要件について（PDF：184KB）
「通所介護及び短期入所生活介護事業所における生活相談員の資格要件について」（平成28年9月15日付28福保高介第875号）の留意事項について（PDF：178KB）
廃止・休止届、再開届について
事業を廃止し、又は休止しようとするときは、一か月前までに届け出なければなりません。
- 廃止し、又は休止しようとする年月日
- 廃止し、又は休止しようとする理由
- 現に指定居宅介護支援を受けている者に対する措置
- 休止の場合、休止の予定期間
また、休止後に再開する場合は再開届を、再開しない場合は廃止届を提出してください
提出先
〒188-8666
西東京市南町五丁目6番13号
田無第二庁舎1階 高齢者支援課 介護事業者係（直通：042-420-2815）
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