このページの先頭ですサイトメニューここから
サイトメニューここまで

本文ここから

妊婦健康診査等委託医療機関外使用の助成事業

ページ番号 793-589-317

最終更新日 2021年9月10日

妊婦健康診査等都内委託医療機関外使用の助成

 西東京市では、母子健康手帳交付時に都内委託医療機関で受診した妊婦健康診査及び新生児聴覚検査の費用の一部を助成する「妊婦健康診査受診票(14回分)」、「妊婦超音波検査受診票」、「妊婦子宮頸がん検診受診票」、「新生児聴覚検査受診票」を交付しています。
 この受診票は、助産院、都外医療機関など委託医療機関以外で受診した場合は使用できませんが、出産後1年以内に申請をすることで助成の対象としています。
 大切なお母さんの健康のため、またこれから生まれてくる赤ちゃんのために、健診・検査を受けましょう。

妊婦健康診査について

新生児聴覚検査について

対象

 次の条件全てに該当する方

  1. 受診日現在、西東京市に住民登録のある方で、出産後1年以内の方
  2. 助産院、都外医療機関などで妊婦健康診査を受診し、「妊婦健康診査受診票」「妊婦超音波検査受診票」「妊婦子宮頸がん検診受診票」を使用できなかった方又は都外医療機関などで生後50日以内に新生児聴覚検査を受診し、「新生児聴覚検査受診票」を使用できなかった方

助成内容

 妊婦健康診査又は新生児聴覚検査を受診した際に使用できなかった受診票により妊婦健康診査等費用の一部を助成します。
 かかった費用のうち、以下の金額を限度額として助成します。
 

  • 妊婦健康診査(1回目):限度額10,850円
  • 妊婦健康診査(2回目から14回目):1回につき限度額5,070円  
  • 超音波検査:限度額5,300円 
  • 子宮頸がん検診:限度額3,400円
  • 新生児聴覚検査:限度額3,000円


※ただし、妊婦健康診査等の金額が限度額以下の場合は、その実額のみの助成になります。

窓口での申請方法

 出産後1年以内に以下の必要書類等をご準備のうえ、申請してください。

1. 必要書類等

  • 使用できなかった受診票の原本(妊婦健康診査受診票、妊婦超音波検査受診票、妊婦子宮頸がん検診受診票及び新生児聴覚検査受診票)
  • 妊婦健康診査等費用の領収書及び明細書
  • 母子健康手帳
  • 妊婦本人名義の振込口座のわかるもの(ゆうちょ銀行・郵便局の場合は、振込ができる口座が必要です。)

2.申請窓口

郵送での申請方法

上記の妊婦健康診査等受診料相当額支払請求書に必要事項をご記入のうえ、出産後1年以内に以下の必要書類等を送付してください。

1.必要書類等

  • 使用できなかった受診票の原本(妊婦健康診査受診票、妊婦超音波検査受診票、妊婦子宮頸がん検診受診票及び新生児聴覚検査受診票)
  • 領収書の写し(明細書があれば、併せて写しを同封してください。)
  • 母子健康手帳の写し(出生届出済証明書のページ、妊娠中の経過のページ、子宮頸がん検診及び新生児聴覚検査は検診・検査の日付が分かるページ)

2.送付先

  • 〒202−8555 西東京市 健康福祉部 健康課 事業調整係(住所の記載は不要です。)

その他

  • 申請は代理の方でも可能です。
  • 「妊婦健康診査受診票」「妊婦超音波検査受診票」「妊婦子宮頸がん検診受診票」「新生児聴覚検査受診票」を使用できる医療機関で受診票を使用しなかった場合は、助成の対象となりません。
  • 余った「妊婦健康診査受診票」「妊婦超音波検査受診票」「妊婦子宮頸がん検診受診票」「新生児聴覚検査受診票」の還金はありません。あらかじめご了承ください。

PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC(旧Adobe Reader)が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Get Adobe Acrobat Reader DC (新規ウインドウで開きます。)Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ

お問い合わせ

このページは、健康課が担当しています。
防災・保谷保健福祉総合センター 〒202-8555 西東京市中町一丁目5番1号
電話:042-438-4021 ファクス:042-422-7309
お問い合わせフォームを利用する

本文ここまで


以下フッターです。
Copyright (c) Nishitokyo City. All rights reserved.
フッターここまでページの上部へ