母子健康手帳交付時に、妊産婦健康診査等の費用の一部を助成する、「妊婦健康診査受診票」、「妊婦子宮頸がん検診受診票」、「妊婦超音波検査受診票」、「新生児聴覚検査受診票」、「産婦健康診査受診票」、「1か月児健康診査受診票」を交付しています。
この受診票は、都外の医療機関等、西東京市と委託契約を締結していない施設では使用できませんが、出産（生）後1年以内に申請をしていただくことで、助成の対象となる場合があります。
大切なお母さんの健康のため、またこれから生まれてくる赤ちゃんのために、健診・検査を受けましょう。
各健康診査の詳細については、各ページをご確認ください。

• 妊婦健康診査について
• 新生児聴覚検査について
• 産婦健康診査について
• 1か月児健康診査について

里帰り等の理由で、受診票が使用できない医療機関等において、自費で受診された方は、申請をしていただくことで費用の一部払い戻しを行います。

助成金の支給額は、以下の助成（上限）額と自己負担額を比較し、低い方の金額となります。

• 妊婦健康診査（1回目）：11,670円
• 妊婦健康診査（2～14回目）：5,460円
• 超音波検査：5,300円
• 子宮頸がん検診：3,400円
• 新生児聴覚検査：3,000円
• 産婦健康診査：5,000円
• 1か月児健康診査：6,000円

• 妊婦健康診査（1回目）：11,280円
• 妊婦健康診査（2～14回目）：5,280円
• 超音波検査：5,300円
• 子宮頸がん検診：3,400円
• 新生児聴覚検査：3,000円

• 妊婦健康診査（1回目）：10,980円
• 妊婦健康診査（2～14回目）：5,140円
• 超音波検査：5,300円
• 子宮頸がん検診：3,400円
• 新生児聴覚検査：3,000円

防災・保谷保健福祉総合センター4階　子ども家庭課（受付時間：平日午前8時30分から午後5時まで）

郵送で申請する場合の送付先
〒202-8555　西東京市中町一丁目5番1号　防災・保谷保健福祉総合センター4階
子ども家庭課　事業庶務係　妊産婦健診担当　宛

出産（生）後1年以内（必着）

共通

• 妊婦健康診査等受診料相当額支払請求書（PDF：480KB）※1（受付窓口にも置いてあります。）
• 母子健康手帳の「表紙」、「出生届出済証明のページ」の写し
• 領収書及び明細書の写し

※1 産婦、1か月児健康診査に対応したものは準備中です。後日公開予定です。

妊婦健康診査（子宮頸がん検診、超音波検査を含む）、新生児聴覚検査

• 未使用の受診票
• 母子健康手帳の「妊娠中の経過のページ」、「検査の記録のページ（妊婦）」、「検査の記録（乳児）のページ」の写し
• 妊（産）婦本人名義の振込口座が分かるものの写し

産婦健康診査（令和8年9月以前受診分※2）

• 結果の記載と医療機関等の押印がある産婦健康診査受診票
• 母子健康手帳の「出産の状態のページ」「出産後の母体の経過のページ」の写し
• 産婦本人名義の振込口座が分かるものの写し
• 分娩予定日が確認できる書類の写し（母子健康手帳など）

産婦健康診査（令和8年10月以降受診分）

• 結果の記載と医療機関等の押印がある産婦健康診査受診票
• 母子健康手帳の「出産後の母体の経過のページ」の写し
• 産婦本人名義の振込口座が分かるものの写し

1か月児健康診査（令和8年9月以前受診分※2）

• 結果の記載と医療機関の押印がある1か月児健康診査受診票
• 母子健康手帳の「出産の状態のページ」「1か月児健康診査のページ」の写し
• 保護者名義の振込口座が分かるものの写し
• 分娩予定日が確認できる書類の写し（母子健康手帳など）

1か月児健康診査（令和8年10月以降受診分）

• 結果の記載と医療機関の押印がある1か月児健康診査受診票
• 母子健康手帳の「1か月児健康診査のページ」の写し
• 保護者名義の振込口座が分かるものの写し

※2 早産等の事情がある場合に限ります。詳しくは各健康診査のページをご確認ください。

• 申請は代理の方でも可能です。
• 受診票が使用できる施設で受診票を使用しなかった場合は、助成の対象となりません。
• 余った受診票の還金はありません。あらかじめご了承ください。