高額療養費制度
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最終更新日 2026年7月31日
高額療養費制度とは
医療機関等で1か月間の自己負担額（3割又は2割）が高額になった場合、年齢や所得に応じて設定された自己負担限度額を超えた分を支給する制度です。
高額療養費の申請手続について
西東京市国民健康保険では、医療機関等からの請求に基づき毎月計算を行い、高額療養費の支給が見込まれるご世帯に対して、その診療を受けた月の概ね3か月後に「高額療養費該当通知」、「高額療養費申請書（以下、申請書）」及び「国民健康保険高額療養費支給申請手続簡素化申出書兼同意書（以下、簡素化申出書）」を送付しています。送付された申請書に基づき高額療養費を申請してください。
高額な医療費の負担があり、以前に簡素化申出書を提出していないにもかかわらず、3か月以上経過しても通知が届かない場合にはお問い合わせください。
申請に必要なもの
- 高額療養費申請書
- 国民健康保険高額療養費支給申請手続簡素化申出書兼同意書（希望者のみ）
申請書に必要事項のご記入をお願いします
- 申請書下に世帯主様の住所、個人番号（マイナンバー）、氏名及び電話番号のご記入をお願いします。
- 申請書に記載された全ての医療機関等へ該当月における一部負担金のお支払いが済んでいるかをご確認の上、支払いが済んでいる場合は、申請書右下「医療機関等への一部負担金の支払い状況」欄にチェックを入れてください。
- ご希望のお振込先を記入してください。原則、世帯主様の口座になります。
領収書の添付は不要です
被保険者の皆様のご負担の軽減や、窓口混雑の解消を図る観点から、領収書の添付は必要ありません。郵送の場合も領収書の写しの同封は不要です。
支給申請手続の簡素化ができます
令和5年2月より、高額療養費の支給申請手続の簡素化を開始します。
詳しくは高額療養費の支給申請手続の簡素化のご案内のページをご参照ください。
郵送による申請を推奨します
専用の返信用封筒（切手不要）を同封しますので、こちらの封筒でのご申請をお願いいたします。
申請書送付先
〒188-8666
西東京市南町五丁目6番13号
西東京市市役所保険年金課国保給付係 宛
※窓口へご持参場合
・田無庁舎2階：保険年金課国保給付係
・防災・保谷保健福祉総合センター1階：市民課総合窓口係
※1 郵送でのお手続きをご希望の場合は、保険年金課国保給付係宛てに送付してください。
※2 出張所では受付できません。
申請受付期間
申請をすることができると知った日（該当通知及び申請書の受取日）より、2年となります。2年を経過すると時効により申請することができません。
高額療養費の計算方法
70歳未満の方の場合（令和8年7月受診分まで）
| 所得要件 | 適用区分 | 自己負担限度額 |
|---|---|---|
| 所得901万円超 （注釈1） |
ア | 252,600円＋（医療費－842,000円）×0.01 【140,100円（注釈3）】 |
| 所得600万円超 901万円以下 （注釈1） |
イ | 167,400円＋（医療費－558,000円）×0.01 【93,000円（注釈3）】 |
| 所得210万円超 600万円以下 （注釈1） |
ウ | 80,100円＋（医療費－267,000円）×0.01 【44,400円（注釈3）】 |
| 所得210万円以下 （注釈1） |
エ | 57,600円 【44,400円（注釈3）】 |
| 住民税非課税世帯 （注釈2） |
オ | 35,400円 【24,600円（注釈3）】 |
注釈1：療養のあった月の属する前年（1月から7月までの場合は前々年）の国保加入者（同一世帯）の基礎控除後の総所得金額等の合計です。世帯主と国保加入者のうち、住民税申告をしていない方がいる場合には、区分アとみなされます。
注釈2：同一世帯の世帯主と国保加入者全員が住民税非課税の場合に該当します。
注釈3：【】内の数字は、過去1年間に高額療養費に3回該当している場合の4回目からの限度額です。
70歳未満の方の場合（令和8年8月受診分から）
| 所得要件 | 区分 | 3回目まで | 4回目以降（※3） | 年間上限 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 所得（※1）が 901万円を超える |
ア | 270,300円＋総医療費が901,000円を超えた場合は、 その超えた分の1パーセントを加算 |
140,100円 | 168万円 | |
| 所得（※1）が 600万円を超え901万円以下 |
イ | 179,100円＋総医療費が597,000円を超えた場合は、 その超えた分の1パーセントを加算 |
93,000円 | 111万円 | |
| 所得（※1）が 210万円を超え600万円以下 |
ウ | 85,800円＋総医療費が286,000円を超えた場合は、 その超えた分の1パーセントを加算 |
44,400円 | 53万円 | |
| 所得（※1）が210万円以下 （住民税非課税世帯を除く） |
エ | 61,500円 | 44,400円 | 53万円* | |
| 住民税非課税世帯（※2） | オ | 36,900円 | 24,600円 | 29万円 | |
*年収約200万円までの区分と確認できた方は41万円（償還払い）となります。
※1 療養のあった月の属する前年（1月から7月までの場合は前々年）の国保加入者（同一世帯）の基礎控除後の総所得金額等の合計です。
世帯主と国保加入者のうち、住民税申告をしていない方がいる場合には、区分アとみなされます。
※2 世帯主と国保加入者全員が住民税非課税の場合に該当します。
※3 過去12か月以内に、同一世帯で高額療養費に3回該当している場合の4回目からの限度額です。
70歳以上75歳未満の方の場合（令和8年7月受診分まで）
| 負担割合 | 区分 | 自己負担限度額 外来（個人単位） |
自己負担限度額 外来＋入院（世帯単位） |
|
|---|---|---|---|---|
| 3割 | 現役並み 所得者 |
3（課税所得690万円以上） | 252,600円＋（医療費－842,000円）×0.01 【140,100円（注釈1）】 |
|
| 2（課税所得380万円以上） | 167,400円＋（医療費－558,000円）×0.01 【93,000円（注釈1）】 |
|||
| 1（課税所得145万円以上） | 80,100円＋（医療費－267,000円）×0.01 【44,400円（注釈1）】 |
|||
| 2割 | 一般 （課税所得145万円未満等） |
18,000円 [年間上限14.4万円]（注釈2） |
57,600円 【44,400円（注釈1）】 |
|
| 住民税非課税世帯 （注釈3） |
低2 | 8,000円 | 24,600円 | |
| 低1（注釈4） | 8,000円 | 15,000円 | ||
注釈1：【】内の数字は、過去1年間に高額療養費に3回該当している場合の4回目からの限度額です。ただし、外来のみでの高額療養費該当はカウントに含めません。
注釈2：年間上限額は8月から翌年7月までの累積額に対して適用されます。
注釈3：世帯主と国保加入者全員が住民税非課税の場合に該当します。
注釈4：世帯主と国保加入者全員の各所得（年金の所得は控除額を80万6,700円として計算。給与所得がある場合は給与所得から10万円を控除）が0円となる方が該当します。
70歳以上75歳未満の方の場合（令和8年8月受診分から）
| 負担割合 | 区分 | 外来 | 外来＋入院 | 年間上限 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| （個人ごと） | （世帯ごと） | |||||
| 3割 | 現役並み所得者 3（課税所得690万円以上） |
270,300円＋総医療費が901,000円を超えた場合は、 その超えた分の1パーセント |
168万円 | |||
| 〈多数回140,100円※3〉 | ||||||
| 現役並み所得者 2（課税所得380万円以上） |
179,100円＋総医療費が597,000円を超えた場合は、 その超えた分の1パーセント |
111万円 | ||||
| 〈多数回93,000円※3〉 | ||||||
| 現役並み所得者 1（課税所得145万円以上） |
85,800円＋総医療費が286,000円を超えた場合は、 その超えた分の1パーセント |
53万円 | ||||
| 〈多数回44,400円※3〉 | ||||||
| 2割 | 一般 （課税所得145万円未満等） |
22,000円 | 61,500円 | 53万円* | ||
| （外来年間上限216,000円※4） | 〈多数回44,400円※3〉 | |||||
| 住民税非課税世帯所得（※2）低2 | 11,000円 | 25,700円 | 29万円 | |||
| （外来年間上限96,000円※4） | 〈多数回24,600円※3〉 | |||||
| 住民税非課税世帯所得（※2）低1 | 8,000円 | 15,700円 | 18万円 | |||
*年収約200万円までの区分と確認できた方は41万円（償還払い）。
※1 療養のあった月の属する前年（1月から7月までの場合は前々年）の国保加入者（同一世帯）の基礎控除後の総所得金額等の合計です。
※2 世帯主と国保加入者全員が住民税非課税の場合に該当します。
※3 過去12か月以内に、同一世帯で高額療養費に3回該当している場合の4回目からの限度額です。
※4 年間上限額は8月から翌年7月までの累積額に対して適用されます。
※5 75歳到達月は、国保と後期高齢者医療制度の限度額がそれぞれ2分の1になります。
70歳未満の方と70歳以上75歳未満の方が同じ世帯の場合
- 70歳以上75歳未満の方の支給額を計算します。
- 70歳未満の方の窓口負担額と70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額を合計し、70歳未満の方の区分を適用して支給額を計算します。
- 1と2の支給額を比較し、支給額がより高額な方が適用されます。
自己負担額が2分の1になる場合
- 月の途中で75歳に達し、国民健康保険から後期高齢者医療制度の保険に切り替わる方
- 月の途中で東京都内の国民健康保険から西東京市国民健康保険に加入した方
高額療養費計算上の注意点
- 各月ごとに計算します。月を跨いでの入院も月ごとに別々に計算します。
- 同一の医療機関であっても、入院と外来は別々に計算します。内科などと歯科がある場合、歯科は別計算になります。
- 差額ベッド代などの保険診療の対象とならないものや入院時の食事代は支給の対象外です。
70歳未満の方の注意点
- 1か月間全ての医療費を合計するわけではありませんのでご注意ください。
- 医療機関ごとに入院・外来・歯科をそれぞれ区別した上、同じ月内で窓口負担が21,000円以上になるもの（外来で処方箋による院外処方を受けた場合は、外来にその調剤分を含めたうえ）のみが高額療養費の計算対象となります。
- 計算対象分を合計した結果、自己負担限度額を超えた場合に高額療養費に該当します。
限度額適用認定証について
医療機関でのお会計をあらかじめ自己負担限度額までに抑える方法があります。
詳しくは限度額適用認定証のページをご参照ください。