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子宮頸がん任意予防接種償還払い

ページ番号 338-519-232

最終更新日 2022年12月16日

 西東京市では、子宮頸がん予防接種の積極的な勧奨の差控えにより定期接種の機会を逃した方であって、任意接種を自費で受けた方に対し、償還払いを実施することとなりました。

対象者

 基準日(令和4年4月1日)時点で西東京市に住民登録があり、以下の全てに該当する方

1 平成9年4月2日生まれから平成17年4月1日生まれの女子
2 高校1年生相当までに子宮頸がん予防ワクチンの定期接種(無料)を3回完了していない方
3 高校2年生相当の年齢以降、令和4年3月31日までに国内の医療機関で子宮頸がん任意予防接種(サーバリックス(2価)及びガーダシル(4価)に限ります。)を自費で受けた方
4 この償還払い制度と同種の助成を西東京市以外の自治体から受けていない方

実施期間

令和4年11月1日から令和7年3月31日まで(予定)

申請方法

必要書類

1 ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意予防接種費用助成金交付申請書【必須】

2 母子健康手帳(「出生届出済証明のページ」及び「予防接種の記録のヒトパピローマウイルス(HPV)のページ」)又は予防接種済証など、対象者が接種を受けた日及び回数を確認できる書類の写し【必須
 ※紛失された方も申請できる場合があります。下の「必要書類を紛失した方」をご覧ください。

3 接種費用を支払ったこと及び金額を確認できる領収証等の原本
 ※紛失された方は下の「必要書類を紛失した方」をご覧ください。

必要書類を紛失した方

1 母子健康手帳等を紛失した方
 予防接種を受けた医療機関から「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意予防接種費用助成金交付申請用証明書」の発行を受けられる場合に限り、償還払いの申請を行うことができます。
 あらかじめ「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意予防接種費用助成金交付申請用証明書」を記入して医療機関に持参してください。
 ※証明書の発行にかかる費用は助成できません。

2 領収証等を紛失した方は、「必要書類」により、ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意予防接種を受けた日及び回数を確認できる場合に限り、原則、予防接種を受けた日時点の助成上限額を助成します。なお、実際にお支払いされた接種費用について、医療機関に確認する場合があります。助成上限額よりも少ない場合は、お支払いされた接種費用の額を助成します。

申請書等の提出先

202-8555
西東京市中町一丁目5番1号(保谷庁舎)
西東京市健康課予防接種担当
(電話:042-438-4021)

※窓口提出の場合は、保谷保健福祉センター(保谷庁舎) 4階 健康課

助成上限額

以下の上限額と、支払いされた接種費用を比較して少ない方の額を助成します。
書類が不足している場合を除き、申請月の翌月末日に口座振込でお支払いします。

子宮頸がん任意予防接種償還払い助成上限額
予防接種を受けた日 助成上限額(1回)
平成25年4月1日から平成26年3月31日 15,930円
平成26年4月1日から平成27年3月31日 16,385円
平成27年4月1日から令和元年9月31日 16,515円
令和元年10月1日から令和4年3月31日 16,821円

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お問い合わせ

このページは、健康課が担当しています。

防災・保谷保健福祉総合センター 〒202-8555 西東京市中町一丁目5番1号

電話:042-438-4021

ファクス:042-422-7309

お問い合わせフォームを利用する

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